酒渣新知與未來
黃輝鵬皮膚科診所
Rosacea，中文名稱有酒糟性皮膚炎、酒渣、酒糟鼻、玫瑰斑等等。2002年美國National Rosacea Society彙集專家會議，提出酒糟性皮膚炎(rosacea)的標準分類與診斷指引(Fig 1)(1)，直到2017年才再度提出最新分類(表1)，期間15年在病因與病理生理機轉已經有更深入研究呈獻。新的分類是根據臨床表現型態(phenotypes)與酒糟病理生理的連結(2). 如Table 1所示，兩項Diagnostic phenotypes其中任何一項就足以診斷酒糟。第一項是臉中央部位有特徵性、持續不退，可能間歇性強化的紅斑；第二項Phymatous change，是指毛囊張大、皮膚變厚、纖維化、皮脂腺增生導致鼻頭紅腫成球狀稱為鼻瘤，除了鼻子，其他臉上部位也可能有這種變化。
Fig 1. 酒遭分類，ETR, erythematotelangiectatic rosacea; PPR, papulopustular rosacea.
新分類雖然沒有強調酒糟亞型，但是最新的用詞反應目前病理生理知識，包括neurovascular, inflammatory, phymatous, and ocular四個區塊。譬如，Proposed original ETR(紅斑血管擴張亞型酒糟)可以認為是一種原發性的神經血管發炎反應，而PPR(丘疹膿疱亞型)同時包含神經血管和放大的與先天及後天免疫相關的發炎反應。另外有兩項以上的Major phenotypes也可以診斷為rosacea，個人覺得這個標準還是有待商榷，舉例來說 Fig 2 所示 24歲病人表現微小膿疱和血管擴張，治療期間曾短暫2星期有臉潮紅出現，治療後膿疱消失，個人傾向診斷為Demodicosis。沒有持續性紅斑要診斷為rosacea， 個人認為應該只有Rinophyma and ocular rosace兩種亞型有可能，而不是紅斑血管擴張和丘疹膿疱亞型。
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黃輝鵬皮膚科診所治療酒渣釋疑
酒渣病人為什麼蠕形蟎蟲會升高?
這要歸咎於先天免疫 (Innate immunity)失調，酒渣病人的患部免疫力不足或過度反應。
Modified from J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Jan;26(1):19-28.
雞生蛋? 蛋生雞? 酒渣病人蠕形蟎蟲升高是疾病的根源嗎?
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2018年4月18日，單日門診竟然看到10位遭熱帶禽蟎咬傷的病人，這些病人的共同特徵是， 衣服遮蔽的皮膚有叮咬引起的劇癢紅色丘疹。
熱帶禽蟎的身長約0.05公分，牆壁上可見筆尖大小的黑色小蟲。
禽蟎寄生於鳥類，主要吸其所寄生的宿主的血，萬一沒有鳥類可以吸血時，不得已也吸人類的血，禽蟎叮咬人在台灣不少見，卻鮮為人們所注意，導致病人被蟲子咬得滿身包時還不自知病從何來。2013年以來黃輝鵬皮膚科診所陸續有熱帶禽蟎咬傷病人，其丘疹除了四肢暴露處之外，也常見於衣物遮避處，如肩，手臂近腋下，肚皮，大腿近腹股溝，常常家中只有一人受害，經詳細問診和比對病人抓到的小蟲，證實是「熱帶禽蟎」，乃熱帶地區與亞熱帶地區鳥類的常見寄生蟲，除了寄生於鴿子、麻雀，還能寄生於家禽、八哥等鳥類的身上。
確診案例禽蟎入侵來源如下：窗型冷氣的平台有鳥窩，隨冷氣吹入或沿縫隙爬入；也有分離式冷氣旁有鳥窩；有一台北陽台植栽有鳥窩沿落地門爬入；有一例宿舍旁樹上有鳥巢，鳥會停在窗台。所見的禽蟎叮咬病例大多由寄生於鴿子身上的禽蟎所引起的，此種現象跟台灣養鴿的風氣很盛，還有台灣的野鴿子越來越多，許多屋子的屋頂、窗子、冷氣機上、採光罩、雨遮都可見到鴿子的蹤跡有關。有一些病人則是被寄生於麻雀的禽蟎所叮咬，雖然台灣到處可看見麻雀，但麻雀的習性離人遠些，所以病例較少。
隨處可見的八哥
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2017年底有一種治療酒渣的新藥上市，兼具抗發炎與殺蟲效果，隨著更多治療結果越來越明朗，臉上蠕形蟎蟲逐漸成為話題，個人長期關注與研究蠕形蟲的 心得與文獻資料，藉這篇文章與讀者分享。
健康人臉上有這隻蟲嗎?
針對不同族群與年齡層的研究，有23%至100%的健康人臉上有蟲，這裡健康人的定義是醫師看不出病人有異樣(文獻1)。Indian J Dermatol. 2014 Jan-Feb; 59(1): 60–66.
那麼多少蟲才會造成疾病呢?
根據第二型酒渣病人和健康對照組的研究顯示，臉上每平方公分蟎蟲數如果以大於5隻是過度增生。(文獻2)。Br J Dermatol. 1993 Jun;128(6):650-9
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皮脂囊腫，那些病人所受的苦
案例
65歲男性從青春期開始在軀幹、手臂、臉上和脖子逐漸出現數百顆不痛不癢的黃白色囊腫，他的35歲兒子遺傳了這個體質，同樣長了超過百顆囊腫，過去20年他們分別陸陸續續摘除的病灶有數十至上百顆，老爸選擇桌球運動，避開游泳等需要脫掉衣服的尷尬。兒子臉上的囊腫，幸好有微創摘除沒有留下明顯的痕跡。
皮脂囊腫(皮脂腺囊腫)通常是多發性的，一般從青春期逐漸形成，男女都會產生。主要發生在前胸、腹部及手臂內側。但頸部、大腿、背上、陰囊、額頭也會產生。雖然大部分病灶小於1公分直徑，也可以長大到2公分左右。
為什麼會有多發性皮脂囊腫?
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皮膚幼蟲移行症-匍行性疹
病源：巴西鉤蟲、犬鉤蟲、糞小桿線蟲。
此病的特徵為蛇行狀紅色搔癢性皮疹，常見病源有巴西鉤蟲、犬鉤蟲。鈎蟲幼蟲可在人體接觸土地時，趁機鑽入皮膚之內，最常見的是由足部進入，但其他部位的皮膚亦為可能的進入口。我門診的案例有在沙灘玩耍後發病(圖1)；也有一對兄弟在舊式三合院老家大廳守喪，席地而坐後得病。
鈎蟲幼蟲主要來源是狗貓四處大便，大便裡的蟲卵孵化，人體接觸狗貓大便或被其污染的土壤，幼蟲穿透皮膚進入人體，
皮膚幼蟲移行症的預後良好，事實上，通常不經治療也會自癒，只是過程嚴重搔癢。治療方法有兩類：
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皮脂腺增生
緣起 2006年1月18日，50歲的李先生臉上長滿膚色或黃色突起之丘疹，丘疹的中央有凹陷，就在一個星期前在醫院切除額頭一個病灶，留下疤痕2.5公分長。他抱著一絲希望走進診所----。一道靈感閃過，從此黃輝鵬皮膚科開始發展出一系列治療皮脂腺增生的方法。
皮脂腺增生臨床長什麼樣子?皮脂腺增生(Sebaceous hyperplasia)是一種常見無害的老化現象，皮膚皮脂腺的增生肥厚。好發於中年以後，男性較多，少數家族性自青春期就發作。發生於皮脂腺豐富的部位，例如臉(額頭、鼻子、臉頰)， 其它像頸部、胸部、女性陰部及乳頭周圍也可能。 病灶是，火柴頭至花生米大小(0.2-0.9公分)，中央可見凹陷如肚臍一般，通常是多發逐漸長大。
皮脂腺增生需要治療嗎?
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雷射的原理
雷射（Laser）是Light amplification by the Stimulated emission of radiation的縮寫，意思是說經由激發輻射產生光放大而成，基本上雷射是一種激發出來高能量的光。
原理
一、發色基(Chromophore) ：組織三大發色基(水、血紅素、和黑色素)的吸收光譜與各種雷射之波長如圖所示：以水來說，水是細胞的主要成份，對於波長大於2500毫微米（nm）的光，它是一個很強的吸收物類。以黑色素來說，吸收係數與波長成反比。簡單的說，我們要治療黑斑，理論上應選擇波長愈短愈好，因為波長愈短吸收黑色素愈好，但實際上卻有些不同，因為波長愈短穿透組織愈淺。因此，必須選擇可到達病灶深度的最短波長。
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植物皮膚炎
植物引起皮膚炎的機轉可分成五類：
•物理性外傷引起皮膚炎
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陰蝨
一位老先生陰部搔癢難忍，抓到流血，經檢查後發現其患部染有外型類似螃蟹，俗稱「八腳」的陰蝨及卵(圖1-2)。
陰蝨成蟲的長度約零點一至零點二公分，母陰蝨都會在陰毛上產卵，如果仔細用肉眼檢查可以發現到成蟲及卵。而陰蝨的傳染途徑主要是藉由親密的性行為接觸，偶而經由病人用過的床單毛斤或衣服。所以發現有陰蝨的病人，還要進一步檢查是否感染有梅毒或愛滋病等性病。有時在腋毛鬍鬚眉毛和睫毛也可以發現陰蝨。
治療陰蝨最好要先剃除陰毛，並配合使用殺陰蝨藥水，同時貼身衣物及床單也要用熱水消毒，而與患者曾有過親密接觸的人，也必須一起檢查治療，才不會有相互感染的現象。此外，有時陰蝨的卵會在一星期後孵化，所以在治療一星期後也要回診追蹤。睫毛陰蝨可以用指甲或睫毛刷去除成蟲及卵，眼用級的凡士林油膏也可使用，千萬不能把殺陰蝨藥抹在眼周或嘴邊。
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蠅蛆病
2002年秋天，一位醫師好友前往秘魯參加醫學會兩星期，期間後頭皮出現一個腫塊，一陣陣的劇烈疼痛好像是什麼東西在鑽似的，回國到服務的醫院急診就醫時，第一時間以為是疔瘡，施予切開引流。由於鑽痛持續存在，隔天來診所找我，他說太太告訴他好像有看到蟲在動。只見頭皮有紅色腫塊中央已切開(圖1)，我對看到蟲的說法半信半疑，於是在病灶深處打麻藥，就在這時半隻蟲體被擠壓出來，接著用鑷子夾出一隻蟲(圖2)。
圖1: 頭皮有紅色腫塊中央以切開引流 圖: 蠅蛆蟲體有鉤狀凸起
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痘疤與凹洞的剋星晶雕飛梭v.s.飛針
飛梭雷射以全新的醫學美容概念、顯著效果以及恢復期短等特點，讓它以迅雷不及掩耳的速度打敗磨皮雷射，成為全球醫學美容界的新寵。
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