2017年底有一種治療酒渣的新藥上市，兼具抗發炎與殺蟲效果，隨著更多治療結果越來越明朗，臉上蠕形蟎蟲逐漸成為話題，個人長期關注與研究蠕形蟲的 心得與文獻資料，藉這篇文章與讀者分享。
健康人臉上有這隻蟲嗎?
針對不同族群與年齡層的研究，有23%至100%的健康人臉上有蟲，這裡健康人的定義是醫師看不出病人有異樣(文獻1)。Indian J Dermatol. 2014 Jan-Feb; 59(1): 60–66.
那麼多少蟲才會造成疾病呢?
根據第二型酒渣病人和健康對照組的研究顯示，臉上每平方公分蟎蟲數如果以大於5隻是過度增生。(文獻2)。Br J Dermatol. 1993 Jun;128(6):650-9
上圖: 快乾膠滴在玻片，貼取皮表採樣檢查。
什麼樣的人會有蠕形蟲過度增生?
有些學者認為蠕形蟲過多意味著某種程度的免疫力低下，尤其是長期使用外用或口服類固醇以及罹患人類免疫缺乏病毒(HIV)者。
什麼皮膚變化要懷疑是蠕形蟲過多?
Ayres早在1930就發表蠕形蟲引起名為毛囊糠疹(pityriasis folliculorum)的病，病人是不常洗臉又過度塗抹面霜和化妝的女性。過了33年Ayres才再度發表第二種名為"類似酒渣的蠕形蟲病 (Rosacea-like demodicosis)"。其後陸續有文獻發表不同臨床表現。
上圖: 毛囊糠疹，臉上有均勻微紅斑塊，毛孔內有細針狀白色阻塞物，似砂紙一般。
上圖: 第一型酒渣合併毛囊糠疹，臉上有均勻微紅斑塊，毛孔內有細針狀白色阻塞物。
上圖: 類似酒渣的蠕形蟲病 (Rosacea-like demodicosis)類似酒渣的蠕形蟲病
Rosacea-like demodicosis
上圖: 第二型酒渣(PPR) 伴有蠕形蟲過度增生，98%PPR病人有蠕形蟲寄生，8成超過每平方公分20隻。
上圖: 第ㄧ型酒渣(ETR) 伴有蠕形蟲過度增生，100% ETR病人有蠕形蟲寄生，8成超過每平方公分20隻。
其他還有局部膿疱丘疹，結節囊腫，散布性小膿疱，落屑紅斑，類似粉刺的丘疹，非特異性搔癢，口周皮膚炎，口週細丘疹，口周丘疹甚至斑塊，毛孔粗大特別淡咖啡色的毛孔擴大，膚質像橘子皮的毛孔擴大，林林總總十幾種類型。有些人做雷射後起小膿疱也可能是蠕形蟲作祟，我官網文章有圖片可以參考。
http://www.hpskin.com.tw/?menu=specialty&id=13
要怎麼確定診斷蠕形蟲過度增生?
確定診斷需要皮膚採樣或切片看到足夠的蠕形蟲，皮膚採樣可以用鈍刀片刮取，快乾膠貼取，五年前我開始用18號針頭直接挑取膿疱表層，可以直接判斷膿疱是否由蟲導致，三年前開始以拇指指甲擠壓採樣，這個方法適合所有臨床懷疑的案例的診斷和治療後的追蹤，是很值得推廣的診斷方式。多少蟲才算異常，我們診所以每平方公分大於10隻蟲為列入追蹤個案，每平方公分大於20隻蟲也有臨床症狀為除蟲治療對象。即使大於20隻蟲而臨床無症狀或膚質沒變差者也僅列入追蹤觀察。
上圖: 以拇指指甲擠壓採樣1平方公分皮膚的毛囊內容物，於光學顯微鏡下計數蟲的數目。
要怎麼治療蠕形蟲過度增生?
台灣以前的治療傾向症狀治療， 常用的藥包括Metronidazole，Crotamiton，r-BHC等等，有文獻報告都無殺蟲效果，我的臨床追蹤檢查也是幾乎無效，少數成功案例可能是病人免疫力變好，或者是劇烈發炎反應後，蟲被發炎物質殲滅，此時若有抗發炎藥物治療發炎反應，病人也可能痊癒。Benzyl benzoate lotion可以殺蟲，但是疼痛刺激把病人嚇壞了。今年有外用Ivermectin乳霜溫和少副作用，將會是治療主力藥物。當病人有其他皮膚病合併蠕形蟲過度增生，治療必須兼顧原來的疾病用藥，酒渣就是最好的例子。治療需要多久依蠕形蟲密度和藥量而定，追蹤檢查是必要的。除蟲菊類藥物，個人經驗有限，文獻案例也不多，暫不評論。
上圖: 光學顯微鏡下Ivermectin乳膏的殺蟲效果。
殺蟲後，然後呢?
大哉問，目前追蹤最久的案例五年了還沒有復發，當然完整治療後復發的也有(Bebzyl benzoate的經驗)，從半年到3年都有，也有案例每年發作一次，純粹蠕形蟲皮膚炎的病人，蟲降到安全值(小於10隻/平方公分)就不必治療了。同時有酒渣患者必須視酒渣症狀和程度繼續治療，同時避免暴露到常見的酒渣惡化因子，如日曬，悶熱，緊張壓力，辛辣食物和熱飲等等。
我的臉有寄生蟲，會不會傳染別人?
蠕形蟎蟲有物種專一性，寵物的蠕形蟎蟲病不會傳染人類，人類蠕形蟲理論上只傳染給對這類蟲沒有抵抗力的人，因此不必太恐慌，在潮濕環境下，成蟲最長可以活4-5天， 保持毛巾乾燥是需要的。
幾次演講和實作研討會分享之後，蠕形蟲的篩檢，判讀和治療會逐漸普及成為皮膚科醫師的基本能力，治療酒渣病人也能考慮蠕形蟲的角色。
2017/01/21
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